ฝากครรภ์สำหรับการคลอดก่อนกำหนด




ฝากครรภ์สำหรับการคลอดก่อนกำหนด

ฝากครรภ์สำหรับการคลอดก่อนกำหนด

ฝากครรภ์สำหรับการคลอดก่อนกำหนด ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของกลูโคคอร์ติคอยด์ฝากครรภ์ในสตรีในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำซึ่งมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดยังไม่แน่นอน

เราได้ทำการทดลองแบบสุ่มในหลายประเทศที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุระหว่าง 26 สัปดาห์ 0 วันและ 33 สัปดาห์ 6 วันซึ่งมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ผู้เข้าร่วมได้รับมอบหมายให้รับประทานยาเดกซาเมทาโซน

หรือยาหลอกที่เหมือนกัน ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดเพียงอย่างเดียวการคลอดหรือการตายของทารกแรกเกิดและการติดเชื้อแบคทีเรียของมารดาที่เป็นไปได้ การเสียชีวิตของทารกแรกเกิดเพียงอย่างเดียว

และการตายของทารกแรกเกิดหรือการตายของทารกแรกเกิดได้รับการประเมินด้วยการวิเคราะห์ที่เหนือกว่าและการติดเชื้อแบคทีเรียของมารดาที่เป็นไปได้ได้รับการประเมินด้วยการวิเคราะห์ความไม่ด้อยคุณภาพด้วยการใช้ขอบที่กำหนดไว้ที่ 1.25 ในระดับสัมพัทธ

ผู้หญิงทั้งหมด 2852 คน (และทารกในครรภ์ 3070 คน) จากโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ 29 แห่งทั่วบังกลาเทศอินเดียเคนยาไนจีเรียและปากีสถานได้รับการสุ่ม การทดลองหยุดลงเพื่อประโยชน์ในการวิเคราะห์ระหว่างกาลครั้งที่สอง

 การเสียชีวิตของทารกแรกเกิดเกิดขึ้นในทารก 278 คนจากทารก 1417 คน (19.6%) ในกลุ่ม dexamethasone และในทารก 331 คนจาก 1406 คน (23.5%) ในกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 0.84;

ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI], 0.72 ถึง 0.97; P = 0.03) การคลอดก่อนกำหนดหรือการตายของทารกแรกเกิดเกิดขึ้นในทารกในครรภ์และทารก 393 จาก 1532 คน (25.7%) และในทารกในครรภ์และทารก 444 คนจาก 1519 คน (29.2%)

ตามลำดับ (ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 0.88; 95% CI, 0.78 ถึง 0.99; P = 0.04); อุบัติการณ์ของการติดเชื้อแบคทีเรียในมารดาที่เป็นไปได้คือ 4.8% และ 6.3% ตามลำดับ (ความเสี่ยงสัมพัทธ์ 0.76; 95% CI, 0.56 ถึง 1.03)

ในบรรดาผู้หญิงในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำซึ่งมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดการใช้ dexamethasone ส่งผลให้ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดเพียงอย่างเดียว

และการคลอดบุตรหรือการเสียชีวิตในทารกแรกเกิดลดลงอย่างมีนัยสำคัญมากกว่าการใช้ยาหลอกโดยไม่เพิ่มอุบัติการณ์ของแบคทีเรียในมารดาที่เป็นไปได้

การติดเชื้อ.

 (ได้รับทุนจากมูลนิธิ Bill and Melinda Gates และองค์การอนามัยโลกหมายเลขทะเบียนการทดลองทางคลินิกของออสเตรเลียและนิวซีแลนด์

การคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในทารกและเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีทั่วโลก ทารกที่คลอดก่อนกำหนดยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับภาวะทางเดินหายใจการติดเชื้อการเผาผลาญและระบบประสาทในระยะสั้นและระยะยาวซึ่งมีความเสี่ยงสูงกว่าในผู้ที่เกิดในช่วงก่อนกำหนด

จากการทดลองที่ดำเนินการโดยส่วนใหญ่ในประเทศที่มีทรัพยากรสูงกลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนคลอดได้รับการส่งเสริมมานานแล้วว่าเป็นมาตรการสำคัญในการลดอัตราการตายและการเจ็บป่วยของทารกคลอดก่อนกำหนด 

อย่างไรก็ตามความสามารถทั่วไปของหลักฐานนี้เกี่ยวกับการตั้งค่าทรัพยากรต่ำถูกเรียกให้เป็นคำถามในปี 2015 เมื่อการทดลองโดยใช้ประชากรจำนวนมากที่ดำเนินการในหกประเทศที่มีทรัพยากรต่ำแสดงให้เห็นว่าความพยายามในการขยายการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนคลอดอาจนำไปสู่ อันตราย.

ในการทดลองนั้นการเพิ่มขนาดของกลูโคคอร์ติคอยด์ไม่ได้ลดอัตราการตายของทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่าร้อยละ 5 (พร็อกซีสำหรับการคลอดก่อนกำหนด)

และโดยไม่คาดคิดมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์การเสียชีวิตของทารกแรกเกิดการคลอดบุตรและการติดเชื้อของมารดาที่สงสัย ในประชากรโดยรวม 

การค้นพบนี้ทำให้เกิดการถกเถียงอีกครั้งเกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของกลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนคลอดในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำ 

เนื่องจากข้อพิจารณาเหล่านี้ในปี 2558 องค์การอนามัยโลก (WHO) จึงแนะนำว่าควรใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนคลอดภายใต้เงื่อนไขบางประการเท่านั้นรวมถึงการประเมินอายุครรภ์ที่ถูกต้องการคลอดก่อนกำหนดที่ใกล้เข้ามาการขาดการติดเชื้อจากมารดาและการดูแลอย่างเพียงพอสำหรับการคลอดและ ทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนด

คณะกรรมการแนวทางและคณะผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการประชุมโดยองค์การอนามัยโลกในเวลาต่อมาระบุว่าการดำเนินการทดลองประสิทธิภาพในโรงพยาบาลในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำเป็นลำดับความสำคัญในการวิจัยเพื่อแก้ไขข้อขัดแย้งนี้และให้แนวทางแก่แพทย์และผู้กำหนดนโยบายเกี่ยวกับการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนคลอด

เราได้ทำการทดลอง WHO ACTION-I (Antenatal Corticosteroids เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด) ซึ่งเป็นการทดลองแบบสุ่มเพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของ dexamethasone ในสตรีในโรงพยาบาลในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำซึ่งมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด

เราได้ออกแบบการทดลองแบบหลายประเทศหลายศูนย์กลุ่มคู่ขนานแบบ double-blind แบบสุ่มทีละกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกเพื่อเปรียบเทียบ

dexamethasone เข้ากล้ามกับยาหลอกที่เหมือนกันในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดที่ใกล้เข้ามา เราทำการทดลองในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ 29 แห่งในสถานที่ทดลอง 6 แห่งใน

บังกลาเทศอินเดียเคนยาไนจีเรียและปากีสถาทดลองซึ่งได้รับการเผยแพร่ก่อนหน้านี้มีอยู่พร้อมกับเนื้อหาทั้งหมดของบทความนี้ที่ NEJM.org ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมและหน่วยงานกำกับดูแลที่เกี่ยวข้องในแต่ละประเทศและโดยคณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมของ

WHO WHO เป็นผู้สนับสนุนการทดลอง กลุ่มแกนนำซึ่งประกอบด้วยหน่วยประสานงานการทดลองผู้ตรวจสอบหลักและที่ปรึกษาด้านเทคนิคให้การกำกับดูแลการทดลอง

Fresenius Kabi – Labesfal (โปรตุเกส) ผลิต dexamethasone โซเดียมฟอสเฟตและยาหลอกที่เหมือนกันซึ่งบรรจุและส่งไปยังสถานที่ทดลองโดย Ivers – Lee Clinical Supplies Management (สวิตเซอร์แลนด์) 

Fresenius Kabi – Labesfal ไม่มีบทบาทในการออกแบบการทดลองการรวบรวมการวิเคราะห์และการตีความข้อมูลการเขียนต้นฉบับหรือการตัดสินใจที่จะส่งต้นฉบับเพื่อตีพิมพ์ สมาชิกคนที่หนึ่งสองสาม

และเจ็ดของคณะกรรมการเขียนรับรองความถูกต้องและความสมบูรณ์ของข้อมูลและเพื่อความเที่ยงตรงของการพิจารณาคดีต่อโปรโตคอล

โรงพยาบาลที่ทำการทดลองได้รับการคัดเลือกผ่านการประเมินมาตรฐานของบริการดูแลสุขภาพมารดาและทารกแรกเกิด (ทดลองได้รับคุณภาพขั้นต่ำของการดูแลเป็นอย่างน้อยระบบอัลตราโซนิก

(Philips HD5 ประเทศเนเธอร์แลนด์) เครื่องความดันทางเดินหายใจเป็นบวกอย่างต่อเนื่อง (CPAP) (DiaMedica UK, สหราชอาณาจักร) , เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจน (Masimo International, สวิตเซอร์แลนด์)

และมีการจัดหาเครื่องวัดกลูมิเตอร์สำหรับโรงพยาบาลทุกแห่ง มีการจัดฝึกอบรมมาตรฐานให้กับเจ้าหน้าที่วิจัยและเจ้าหน้าที่คลินิกทุกคน

หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการยืนยันทารกในครรภ์ที่มีชีวิตระหว่าง 26 สัปดาห์ 0 วันและ 33 สัปดาห์ 6 วันของอายุครรภ์และผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดจะมีสิทธิ์ได้รับการรวม 

เกณฑ์การคัดแยกได้รับการวางแผนไว้หรือคาดว่าจะคลอดในอีก 48 ชั่วโมงข้างหน้า (การคลอดก่อนกำหนดที่ผู้ให้บริการเป็นผู้ให้บริการหรือหลังคลอดก่อนกำหนดการแตกของเยื่อหุ้มก่อนคลอดหรือการเจ็บครรภ์คลอดเอง)

 อายุครรภ์กำหนดโดยการตรวจอัลตราโซนิกเร็วที่สุดหรือการตรวจอัลตราโซนิกที่ดำเนินการเมื่อเข้ารับการรักษา ผู้หญิงจะได้รับการยกเว้นหากมีอาการทางคลินิกของการติดเชื้อที่รุนแรงความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่มีมา

แต่กำเนิดที่สำคัญการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ที่เกิดขึ้นพร้อมกันหรือเร็ว ๆ นี้ (ภายใน 2 สัปดาห์ก่อนหน้า) หรือข้อห้ามในการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์หรือหากพวกเขาเข้าร่วมในการทดลองอื่น ได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้เข้าร่วมทั้งหมดก่อนการสุ่มการสุ่มและวิธีการทดลอง

ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มในอัตราส่วน 1: 1 ต่อการฉีดเข้ากล้ามโดยใช้ dexamethasone ขนาด 6 มก. หรือยาหลอกที่เหมือนกันทุก ๆ 12 ชั่วโมงเป็นเวลาสูงสุดสี่ครั้งหรือจนกว่าจะออกจากโรงพยาบาลหรือคลอด 

ผู้หญิงมีสิทธิ์เข้ารับการอบรมซ้ำหากไม่ได้คลอดบุตรหลังจากครบ 7 วัน แต่ยังมีคุณสมบัติตามเกณฑ์การคัดเลือก หลักสูตรซ้ำนั้นเหมือนกับหลักสูตรแรกและเหมือนกับการมอบหมายงานเบื้องต้น

มีการใช้การสุ่มแบบแบ่งชั้นของแต่ละไซต์ที่มีบล็อกสมดุล 10 บล็อก ลำดับการสุ่มที่สร้างด้วยคอมพิวเตอร์จัดทำขึ้นจากส่วนกลางที่ WHO ไซต์ทั้งหมดได้รับแพ็คที่เหมือนกันที่มีเลขเรียงตามลำดับซึ่งประกอบด้วยแอมพูลขนาด 4 มก.

ต่อมิลลิลิตรของ dexamethasone หรือยาหลอกสำหรับสองหลักสูตรเต็ม ผู้เข้าร่วมการทดลองผู้ให้บริการดูแลและผู้วิจัยไม่ทราบถึงงานมอบหมายของกลุ่มทดลอง

ผู้เข้าร่วมได้รับ dexamethasone หรือยาหลอกทันทีหลังการสุ่ม การดูแลทางคลินิกได้รับการดูแลตามแนวทางของท้องถิ่น การติดตามทารกในครรภ์จะดำเนินการจนถึง 28 วันหลังคลอดหรือจนกว่าจะเสียชีวิต

(คลอดตายหรือเสียชีวิตในทารกแรกเกิด) แล้วแต่ว่ากรณีใดจะเกิดขึ้นก่อนและการติดตามหญิงจะดำเนินการจนถึง 28 วันหลังจากคลอดหรือจนกว่าจะเสียชีวิตแล้วแต่อย่างใดถึงก่อน . เจ้าหน้าที่วิจัยที่ได้รับการฝึกอบรมรวบรวมข้อมูลระหว่างการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือการรับเข้ารักษาและระหว่างการเยี่ยมชมระดับชุมชน

ผลลัพธ์หลักสามประการคือการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (การเสียชีวิตของทารกที่มีชีวิตภายใน 28 วันที่ครบกำหนดของชีวิต) การตายของทารกแรกเกิดหรือการตายของทารกแรกเกิดและการติดเชื้อแบคทีเรียจากมารดาที่เป็นไปได้ซึ่งหมายถึงไข้ของมารดา (อุณหภูมิ≥38° C)

หรือทางคลินิก การติดเชื้อที่สงสัยหรือได้รับการยืนยันซึ่งใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษา ผลลัพธ์ทุติยภูมิ ได้แก่ การเสียชีวิตและการเจ็บป่วยของมารดาและทารกแรกเกิดตลอดจนผลลัพธ์ของกระบวนการดูแล (รายการและคำจำกัดความของผลลัพธ์เหล่านี้มีอยู่ในส่วนวิธีการทางสถิติใน

ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการทดลองทั้งหมดได้รับการจัดเก็บอย่างปลอดภัยที่ไซต์ทดลอง ข้อมูลถูกป้อนสองครั้งในแพลตฟอร์มการจัดการข้อมูลบนเว็บและจัดการจากส่วนกลางโดย Centro Rosarino de Estudios Perinatales (อาร์เจนตินา)

เราคาดว่าผู้หญิง 6018 คนจะต้องได้รับคัดเลือกเพื่อตรวจหาการลดลงของความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด 15.00% หรือมากกว่าจาก 25.00% เป็น 21.25% ในการทดสอบนัยสำคัญ 5% แบบ 2 ด้านด้วยกำลัง 90%

และการสูญเสีย 10% เพื่อติดตามผล ขนาดตัวอย่างโดยประมาณจะให้กำลังมากกว่า 80% ที่ระดับนัยสำคัญ 2.5% เพื่อตรวจสอบว่า dexamethasone ไม่ด้อยกว่ายาหลอกสำหรับการติดเชื้อของมารดาหรือไม่ภายในขอบเขต noninferiority ที่ 1.25

ในระดับสัมพัทธ์ noninferiority margin ขึ้นอยู่กับการพิจารณาว่าการเพิ่มขึ้นสูงสุด 25% จากอุบัติการณ์พื้นฐานของการติดเชื้อแบคทีเรียจากมารดา 10% สามารถยอมรับได้เพื่อประโยชน์ในการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือทารก

สำหรับผลลัพธ์หลักจะต้องทำการวิเคราะห์ตามความตั้งใจที่จะปฏิบัติ เราตั้งสมมติฐานว่าการใช้ dexamethasone จะส่งผลให้ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดและการคลอดบุตรหรือการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดลดลงโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของมารดา 

ดังนั้นเราจึงใช้สมมติฐานที่เหนือกว่ากับการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดและการตายของทารกแรกเกิดหรือการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดและเราใช้สมมติฐานที่ไม่ด้อยคุณภาพกับการติดเชื้อของมารดา การวิเคราะห์จะดำเนินการครั้งแรกกับข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดจากนั้นการวิเคราะห์ความอ่อนไหวจะดำเนินการโดยใช้การแทนที่

หลายตัวเพื่อตัดสินผลกระทบของข้อมูลที่หายไป การวิเคราะห์ผลลัพธ์หลักได้รับการแก้ไขสำหรับหลายหลากด้วยวิธีอัตราการค้นพบที่ผิดพลาด กลุ่ม dexamethasone ถูกเปรียบเทียบกับกลุ่มยาหลอกสำหรับผลลัพธ์หลักด้วยการใช้ความเสี่ยงสัมพัทธ์กับช่วงความเชื่อมั่น 95%

ตามแบบจำลองโลจิสติกที่มีการแจกแจงแบบทวินามและลิงก์บันทึกเพื่อให้ได้ความเสี่ยงที่สัมพันธ์กัน ตัวแปรการแบ่งชั้น – ไซต์ทดลอง – รวมอยู่ในแบบจำลองเช่นเดียวกับคุณลักษณะการจัดกลุ่มสำหรับการเกิดหลายครั้งสำหรับผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด

 สำหรับตัวแปรต่อเนื่องจะมีการรายงานค่าเฉลี่ยและค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานหรือค่ามัธยฐานและช่วงระหว่างควอไทล์ตามกลุ่ม กลุ่มทดลองถูกเปรียบเทียบกับความแตกต่างของค่าเฉลี่ยหรือค่ามัธยฐานและช่วงความเชื่อมั่น 95%

ตามแบบจำลองเชิงเส้นทั่วไปที่รวมไซต์ทดลองเป็นตัวแปรแบ่งชั้น มีการติดตั้งโมเดลแยกกันสำหรับผลลัพธ์หลักและผลลัพธ์รองแต่ละรายการ

ผลลัพธ์หลักได้รับการวิเคราะห์ในกลุ่มย่อยที่กำหนดไว้ล่วงหน้า (ดูส่วนวิธีการทางสถิติในภาคผนวกเสริม ) ผลลัพธ์สำหรับผลลัพธ์ทุติยภูมิและการวิเคราะห์กลุ่มย่อยทั้งหมดจะแสดงเป็นค่าประมาณแบบจุดและช่วงความเชื่อมั่น 95% 

ไม่มีการแก้ไขสำหรับหลายหลากและไม่ควรใช้ความกว้างของช่วงความเชื่อมั่นเพื่อสรุปผลการรักษา ทุกรุ่นติดตั้งซอฟต์แวร์ SAS เวอร์ชัน 9.4 (SAS Institute)

มีการวางแผนการวิเคราะห์ระหว่างกาลสามครั้งโดยข้อมูลและคณะกรรมการตรวจสอบความปลอดภัย สมาชิกคณะกรรมการต้องแจ้งประธานกลุ่มควบคุมหากในมุมมองของพวกเขามีหลักฐานที่ปราศจากข้อสงสัยว่ามีการระบุหรือห้ามใช้ยาเดกซาเมทาโซนบนพื้นฐานของการพิจารณาทางสถิติ (โดยใช้กฎการหยุด Haybittle – Peto

สำหรับผลลัพธ์หลักสำหรับทารกในครรภ์และทารก) หรือข้อพิจารณาทางคลินิกปัญหาในทางปฏิบัติหรือข้อมูลภายนอกใหม่ ๆ หลังจากการวิเคราะห์ระหว่างกาลครั้งที่สองซึ่งเกี่ยวข้องกับผู้หญิง 2304 คน

และทารกในครรภ์และทารกในปี 2536 โดยมีการติดตามผลลัพธ์หลักอย่างสมบูรณ์คณะกรรมการตรวจสอบข้อมูลและความปลอดภัยได้ตัดสินใจที่จะยกเลิกการทดลองและแนะนำให้หยุดการทดลองเพื่อประโยชน์ของทารกในครรภ์

และการเสียชีวิตของทารกและมีหลักฐานที่ชัดเจน ของผลการตอบสนองต่อขนาดยาที่ให้คะแนนในบริบทของหลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับประโยชน์ของกลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนคลอด 

สรรหาถูกหยุดลงในทุกไซต์ในวันที่ 21 พฤศจิกายน 2019 และได้รับแจ้งคณะกรรมการจริยธรรมและหน่วยงานกำกับดูแลทั้งหมด ผู้ให้ทุนไม่มีบทบาทในการตัดสินใจหยุดการพิจารณาคดี

สนับสนุนโดย แทงบอล , บาคาร่า , PG SLOT , สล็อต 

Related Post